| 事例名称 |
福知山線脱線事故 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
2005年04月25日 |
| 事例発生地 |
兵庫県尼崎市 |
| 事例発生場所 |
鉄道線路および線路沿い |
| 事例概要 |
JR西日本の宝塚駅発同志社前駅行きの上り快速列車（7両編成）が、福知山線の塚口駅から尼崎駅間の半径304mの右曲線を走行中、先頭車両が左へ転倒するよう脱線し、続いて2〜5両目が脱線した。先頭車両は、線路東側のマンションに激突した（図2）。死者107名、負傷者562名の大惨事となった。運転士が車掌と総合指令所との会話に気が取られ（推定）、ブレーキのタイミングが遅れ、曲線部の制限速度70km/hを46km/hも超える約116km/hで突入したため、曲がりきれず脱線した。 |
| 事象 |
JR西日本の宝塚駅発同志社前駅行きの上り快速列車（7両編成）が、福知山線の塚口駅から尼崎駅間の半径304mの右曲線を走行中、先頭車両が左へ転倒するよう脱線し、続いて2〜5両目が脱線した。先頭車両は、線路東側のマンションに激突した（図2）。図3は、事故現場の略図である。死者107名、負傷者562名の大惨事となった。 |
| 経過 |
JR西日本の宝塚駅発同志社前駅行きの上り快速列車5418M（7両編成）は、伊丹駅に到着時、70mのオーバーラン（正規の停車位置を越える運転ミス）を起こした。列車は停止位置を修正し、乗客の乗り降りを終えて、9時16分10秒ごろ約1分30秒の遅れで出発した。
伊丹駅を出発した後、車掌が次の停車駅を告げる社内放送を行った。そのとき、運転士から「まけてくれへんか」（伊丹駅でのオーバーランの距離を小さく報告して欲しいとの意味）との車内電話があり、車掌はこの依頼を了承した。車内電話で話している最中に、1人の乗客が車掌室の窓をたたき「遅れているのに、あやまらんか」と述べた。車掌はお詫びの車内放送を行った。
運転士は列車無線を使って、列車の総合指令所に報告を行った。
運転士は列車を加速した。制限速度の120km/hを超えたため、列車の加速を止めるため軽くブレーキ（B1)をかけた。
9時18分01秒、車掌は列車無線で総合指令所と連絡を取った。
9時18分06秒、指令所から「こちら指令所、どうぞ」との応答。
9時18分12秒、指令所「5418M車掌、内容どうぞ」。
9時18分14〜26秒、「えー、行き過ぎですけれども、伊丹駅到着時に後部限界表示およそ8m行き過ぎて1分半の遅れで出発した」と報告した。
9時18分38秒、指令所「何分でしょうか。どうぞ」
9時18分40秒、車掌「あ、1分半です。どうぞ」
9時18分42秒、指令所「1分30秒遅れ。えー」
この時点では、列車は上り第4閉そく信号機付近を通過しており、速度90km/hでのブレーキ初速であったが約120km/hを保ったままであった。
9時18分47〜53秒、指令所「えー、それでは替わりまして、再度、5418M運転士応答できますか。どうぞ」
9時18分51秒、初めてブレーキをかけ始めるが、54秒には、先頭車両が左へ転倒するよう脱線し、線路東側のマンションに激突した、続いて2〜5両目が脱線した。
死者107名、負傷者562名の大惨事となった。 |
| 原因 |
１．脱線の直接原因
制限速度70km/hを46km/hも超える約116km/hで半径304mの曲線部に突入したため、曲がりきれず脱線した。
２．速度大幅超過の原因
・伊丹駅における所定停止位置行き過ぎに関する車掌と総合指令所の会話内容に気を取られていた（推定）ため、ブレーキ使用による減速動作のタイミングが遅れた（会話と列車との時間的関連は図5〜7参照）。
・運転士が遅れを取り戻すため、制限速度を超えて運転した。
３．組織的原因
・営業施策を優先した度重なる運転時間の短縮により、タイトな列車運行計画になっていた。
・JR西日本では、運転技術向上等に効果のない懲罰的な形の「日勤教育」が行われていた。この日勤教育に対する回避願望が、会話内容に気を取られた大きな要因と思われる。 |
| 対処 |
事故発生の9時18分、現場に向かう対向列車や後続列車は、緊急時の「防護無線機」（特殊な電波を発信して付近の列車に停止を求めるシステム）で、直ちに停止する筈であったが、実際は何事もなかったかのように運行を続けていた。事故車の車掌がこの発信スイッチを押したが、「防御無線機」の電源スイッチを「常用」位置のままで、「緊急」位置に切り替えなかったためであった（JR西日本の内規にはこの規程がなかった）。実は事故現場手前にある踏み切りの非常ボタン（特殊信号発光機）を押したのは、車掌でも鉄道関係者でもなく、通りすがりの主婦であった。対向の特急の運転士が、この信号に気が付いて付近の全列車に緊急停止を求めた。若し主婦が機転を利かさなかったら、二重・三重の事故が起きていた可能性が強い。図4は、関係列車の位置の略図である。
9時26分、事故の約7分後には救急車等が事故現場に到着し、応急救護所が設けられて、負傷者を収容し応急処置が行われた。
9時32分頃からは医療機関への搬送が開始された。医療チームも約40分後には、現場での医療活動を開始した。
これら医療チームの活動は、「トリアージ」（よもやま話欄参照）がうまく機能したと言われている。
4月28日、国土交通省は、JR西日本に対し「安全性向上計画」の策定を指示。
5月31日、同計画提出後、取組状況を確認するための保安監査を実施。
11月15日、同計画の着実な実施に向けた勧告を実施。 |
| 対策 |
航空・鉄道事故調査委員会で事故原因等について調査、以下の対策案が提案され実施されている。
１．列車運行計画の見直し（宝塚駅から尼崎駅の基準運転時間を50秒増加など）
２．自動列車停止装置（ATS）、特に曲線速照機能付き（曲線における速度制限を反映する機能）の整備
３．防護無線機の予備電源整備（通常電源が断たれたときに電源スイッチ切替不必要な電源回路への改良）等
４．列車無線の使用制限（運転士の無線交信は、次駅に停車した後に連絡する「動作」に変更）
５．EB装置（緊急停止装置：運転中に運転士が睡眠・急病などで一定時間列車操作しない時に警報がなり、それでも操作しない場合非常ブレーキがかかる装置）およびTE装置（緊急列車防護装置：非常事態の発生または恐れがある場合に運転士が一連の列車防護操作を1つのボタンで迅速かつ自動的に行う装置）の整備
６．安全研究所の新設
７．経営トップの責務を明記した安全管理規程の制定 |
| 知識化 |
１．懲罰が厳しいと回避願望が強くなる。ときにはうそをつくことになる。
２．「うそは方便」というが、適用を誤ってはいけない。
３．事故のような非常事態では、今自分は何ができるかということを考える必要がある。当事者は気が動転しており、当事者以外の方が冷静である可能性が大きい。
４．無理な列車運行スケジュールの確保は、潜在する危険を大きくする。 |
| 背景 |
JR西日本は、並走する私鉄との競争など、営業上の理由から運転時間の短縮を図っていた。宝塚駅〜尼崎駅間の運転時間（基準運転時間＋停車時間）の16分25秒は、1999年3月時点の時間から2002年3月に20秒、2003年3月に20秒、2004年10月に10秒と3回にわたり合計50秒短縮された結果であった。このため、定刻どおり運転することが非常に難しいものとなっていた。このことは、快速列車5418Mも事故前平日65日間の半数以上の日に1分以上遅延して尼崎駅に到着していた事実からも伺える。 |
| 後日談 |
2008年3月12日、JR西日本と競合関係にある近畿日本鉄道はGPS（全地球測位システム）を活用した運転士支援システムを導入すると発表した。運転士が操作のタイミングを逃さないように音声や発光表示で注意を喚起するという。速度監視機能も備え、制限速度を越えていないかを常に監視したり、ブレーキ操作を開始すべき地点などを知らせるシステムである。 |
| よもやま話 |
大規模災害や事故の現場で、医療チームが行う緊急対応には、「トリアージ」が大切といわれている。「トリアージ」はフランス語で選別の意味で、災害現場に駆けつけた医師や救急救命士が、治療の必要性の高い人から順に医療施設へ搬送する優先順位を決めるシステムである。
また、医師を現場に派遣して、事故車両に閉じ込められた被災者に治療を施す「CSM(Confined Space Medicine)」も行われた。これは、阪神淡路大震災の教訓から生まれたものである。 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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組織運営不良、運営の硬直化、価値観不良、組織文化不良、日勤教育、価値観不良、安全意識不良、不注意、注意・用心不足、うわの空、使用、運転・使用、定常操作、誤操作、誤対応行為、自己保身、不良行為、倫理道徳違反、破損、大規模破損、身体的被害、死亡、組織の損失、経済的損失、組織の損失、社会的損失
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| 情報源 |
鉄道事故調査報告書、http://araic.assistmicro.co.jp/araic/railway/report/RA07-3-1.pdf
平成17年度国土交通白書、国土交通省HP、
http://www.mlit.go.jp/hakusyo/mlit/h17/hakusho/h18/index.html
畑村洋太郎、だから失敗は起こる、NHK出版、PAGE80-86、(2007)
日本経済新聞、2008-03-23
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| 死者数 |
107 |
| 負傷者数 |
562 |
| マルチメディアファイル |
図2.列車脱線事故現場
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図3.事故現場略図
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図4.関係列車の位置略図
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図5.事故現場付近運行の経過(1/3)
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図6.事故現場付近運行の経過(2/3)
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図7.事故現場付近運行の経過(3/3)
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| 備考 |
事例ID：CZ0200711 |
| 分野 |
その他
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| データ作成者 |
張田 吉昭 (有限会社フローネット)
畑村 洋太郎 (工学院大学)
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